GM ST.MARY’S EYE CLINIC
서류발급안내
[굿모닝성모안과 진료기록 열람 및 사본 발급 안내]
1. 구비서류
| 신청자 | 유형 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 본인 | 1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 2. 본인 신분증 |
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| 환자의 배우자 / 환자의 직계존속 직계비속 / 환자의 배우자의 직계존속 |
환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 또는 배우자의 직계존속 | 1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 환자가 자필 서명한 '진료기록 열람 및 사본 발급 동의서'. 단 환자가 만 14세 미만은 제외 5. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인확인 후 발급 ) |
| 환자가 사망한 경우 | 1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
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| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환 · 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 · 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 |
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| 환자가 행방불명인 경우 | 1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
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| 환자가 의사 무능력자인 경우 | 1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
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| 대리인 | 보험회사, 손해사정인 등 제 3자인 경우 (형제, 자매 포함) | 1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자(대리인) 신분증 사본 3. 환자가 자필 서명한 '진료기록 알람 및 사본 발급 동의서' 환자가 자필 서명한 '진료기록 열람 및 사본 발급 위임장' 단, 환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부 4. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 제외) |
▶ 동의서에 사본을 발급받는 진료기간을 구체적으로 기록해주시기 바랍니다.
▶ 만 14세미만의 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 인정됩니다.
2. 발급수수료
증명서 발급 비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다. 비급여 고시 내용을 참고해 주시기 바랍니다.
3. 발급문의
굿모닝성모안과 051-809-3131
4. 첨부파일
